<namnet til avsendaren>
<adressa til avsendaren>

Innsynsutvalet
postboks 8891 Youngstorget
0028 Oslo

Krav om innsyn i arkiva og registra hos Overvakingspolitiet

Eg bed med dette om å få innsyn i alt som måtte ha blitt registrert/notert om meg i dei ulike arkiva og registra hos Overvakingspolitiet fram til 8. mai 1996.

Mi noverande adresse er <adresse>. Fødselsdatoen min er <nb berre dato>.

[Eg har tidlegare, <tidsrom>,  heitt <tidlegare namn>.]

<stad, dato>

Venleg helsing

<namn>